ࡱ> @B?a9bjbjxx.<N\N\!jj     $  :::::PRRRRRRRuR:: ::PPV@:`5h9( <0  v4)7 C~RRi: jR :Przedsibiorca : Mszana Dolna, dnia..................................... ............................................................ ............................................................ Wjt Gminy Mszana Dolna ............................................................ /nazwisko, imi oraz miejsce zamieszkania/ WNIOSEK o wydanie zezwolenia na sprzeda| napojw alkoholowych przeznaczonych do spo|ycia poza miejscem sprzeda|y (detal). Wnioskuj o wydanie zezwolenia na sprzeda| napojw alkoholowych o zawarto[ci alkoholu* - do 4,5% oraz piwo - powy|ej 4,5% do 18% oprcz piwa - powy|ej 18 % *(wBa[ciwe podkre[li) dla punktu sprzeda|y detalicznej zlokalizowanego ................................................................... (dokBadny adres placwki) Opis placwki * ( placwka nowo uruchomiona ( kontynuacja dziaBalno[ci ( zmiana Przedsibiorcy * (wBa[ciwe zaznaczy) Deklarowany czas sprzeda|y napojw alkoholowych: od godz. .............. do godz. ............ Powierzchnia sprzeda|na punktu wynosi ......................... m. Placwka posiada wydzielone stoisko dla sprzeda|y napojw o zawarto[ci alkoholu pow. 4,5% (oprcz piwa)* & & & & & & & & .. (tak, nie) * dotyczy placwek samoobsBugowych o powierzchni sprzeda|nej powy|ej 200 m; wydzielone stoisko  oddzielone od pozostaBej powierzchni punktu sprzeda|y, cig handlowy lub lada, zamknite wBasn kas fiskaln, rejestrujc prowadzon sprzeda|. Adres punktu skBadowania napojw alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego): ................................................................................................................................................ Numer (y) za[wiadczenia o wpisie do ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej lub numer w rejestrze przedsibiorcw ................................................................................................. Przedmiot prowadzonej dziaBalno[ci (bran|a sklepu) ........................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................  $ R T  ` t b < :<p^@&"(( )J)-\.^./(/*/z/|/6199hY|D h! 5CJ hW5CJ hB5CJh[hTn5CJ hTnCJU jhTnCJ hTnCJhTn5>*CJhTnhTn56>*CJhTn56>*CJ hTnCJ hTn5CJ(x z T V  ^ ` b d t v  ^ ` b  H <( X^XgdTn$a$gdTngdTngdTn 6np24PPRtvh^hgdTngdTn^gdTn & FgdTn>@&'"(((()L)N))*6++,d---^./*/ & FgdTngdTnh^hgdTn & FgdTnDane peBnomocnika (w) ....................................................................................................... ................................................................................................................................................ ( imi, nazwisko, adres zamieszkania peBnomocnika ) Wymagane dokumenty /kserokopie/: Za[wiadczenie o wpisie do ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej lub odpis z rejestru przedsibiorcw. ( w przypadku spBki cywilnej  prawomocna umowa spBki). Dokument potwierdzajcy tytuB prawny wnioskodawcy do lokalu stanowicego punkt sprzeda|y napojw alkoholowych. Pisemna zgoda wBa[ciciela, u|ytkownika, zarzdcy lub administratora budynku, je|eli punkt sprzeda|y bdzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym. Decyzja wBa[ciwego paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzajca OpBata skarbowa za wniosek i zaBczniki. O[wiadczam, |e znane mi s przepisy ustawy z dnia 26 pazdziernika 1982r. o wychowaniu w trzezwo[ci i przeciwdziaBaniu alkoholizmowi (tekst jednolity Dz. U. z 2016r , poz. 487 ) oraz wydane z jej upowa|nienia uchwaBy Rady Gminy Mszana Dolna. Przyjmuj do wiadomo[ci, |e w przypadku stwierdzenia przez organy kontrolujce niezgodno[ci zBo|onych we wniosku danych ze stanem faktycznym  stwierdzona zostanie niewa|no[ decyzji. W zaBczeniu przedkBadam: ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. Zgodno[ danych potwierdzam wBasnorcznym podpisem ...................................................... *///6181:1n1 22B33z4|4~44~5z6|6$77899$a$gdTn & FgdTngdTn,1h. A!"#$% s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< TnNormalny_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy H@H TnTekst przypisu dolnegoPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !<9 */98@0(  B S  ?: ##C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter 200 m ProductID#'(15 #; | % G A a = #'(15^b  #{il}>4Y -8Whh^h`o(.hh^h`o(.hh^h`o(.}{Y -! WY|DTnSuB!#@p !pp ppppppp&UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA$BCambria Math"7BBKGBKG A $A $!43QHP ?Tn2!xx XPrzedsibiorca : Mszana Dolna, dnia EWIDENCJA Jozef_Duda   Oh+'0$0<L `l    \Przedsibiorca : Mszana Dolna, dnia EWIDENCJANormal Jozef_Duda6Microsoft Office Word@vA@z_9@"W@dSZ9A՜.+,0T hp  5Urzd Gminy Mszan Dolna$  YPrzedsibiorca : Mszana Dolna, dnia Tytu  !"#$%&'()*+,-.012345689:;<=>ARoot Entry F[h9C1TableWordDocument.<SummaryInformation(/DocumentSummaryInformation87CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q